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肝硬化常见的并发症_全国爱肝日:爱肝护肝 珍惜生命

2018-03-10 来源:天津北方网     编辑:襄阳

  天津北方网讯:2018年3月18日是我国第18届全国爱肝日,今年的主题是"爱肝护肝,珍惜生命".据世界卫生组织统计数据表明,全世界肝病每年造成100多万人死亡,而我国是乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝大国,各种原因的慢性肝炎进展到一定阶段会出现肝硬化,今天我们请到了天津市第三中心医院肝胆外科主任医师卢诚军、消化(肝病)科副主任医师梁静走进演播室一起讨论肝硬化常见的并发症——上消化道出血的相关知识.


  主持人:肝硬化患者为什么会出现消化道出血,有哪些表现?


  卢诚军:肝硬化合并上消化道出血最常见的原因是食管胃底静脉曲张破裂出血,这是各种原因导致的中晚期肝硬化患者由于门静脉系统压力升高,门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,门静脉及其属支血管内的静力压升高并伴有侧支循环形成,最终出现食管及胃静脉曲张破裂出血.这种消化道出血常表现为大量的呕血及排柏油样便,出血量大,反复出血,病情凶险,是消化系统常见的急症,病死率高.


  主持人:对于肝硬化食管胃静脉曲张出血目前有哪些治疗方法?贵院有哪些新的治疗方法?


  梁静:食管胃底静脉曲张破裂出血目前有内镜治疗、手术、介入、药物等治疗.其中内镜下治疗具有简单、微创、可反复进行、住院时间短,恢复快等优点,被内镜治疗专家共识推荐为控制急性食管静脉曲张破裂出血及预防再出血的首选方案.近年来,我院在原有内镜下治疗基础上完善和发展,采用内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术(ESVD)治疗技术,可以在内镜下联合应用硬化剂及组织粘合剂,通过准确评估来源支血管,精准血管内注射,使血管产生局部炎症、完全固化,再有效封堵瘤体及注射针孔,通过微创的内镜治疗达到迅速止血、闭塞和消退曲张静脉的作用.


  对于药物及内镜下治疗失败或治疗困难的食管胃底静脉曲张出血,我院可以采取微创介入治疗方法,即TIPss治疗,经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术是在肝内肝静脉与门静脉间建立一人工分流通道,从而降低门脉压力,在临床中已经取得了良好的止血和根治曲张静脉的疗效.


  主持人:对于肝硬化没有出现食管胃静脉曲张出血的患者如何预防出血发生?


  梁静:初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃底静脉曲张及其严重程度.建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜,有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜.失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜.存在中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(如ChilD-PughB、C级肝硬化或红色征阳性),可以进行一级预防,可选择非选择性β受体阻滞剂或EVL的治疗,一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血,防止并发症的发生.


  主持人:肝硬化消化道出血后的患者在生活上及饮食上有哪些注意的地方?


  梁静:避免剧烈运动、过度劳累.保持愉快的心情,规律生活和大便通畅.避免辛辣刺激食物及较硬食物,少量多餐.


  肝硬化另一个常见的并发症就是肝癌,这也是一个令肝炎患者为之谈虎色变的并发症.


  主持人:肝硬化程度对于肝癌治疗抉择的影响?


  卢诚军:目前肝癌的治疗方式包括手术切除、肝移植、局部消融、介入栓塞、放化疗等等,肝癌治疗的多样性恰恰说明了其复杂性.临床中,医生通常会根据患者的病史,肿瘤的大小、位置,肝硬化的程度、门静脉高压的程度等各个方面,为患者制定最合理的个体化治疗方案.我国大部分肝癌都是在肝炎肝硬化的基础上发展而来的,所以肝癌患者往往合并有不同程度的肝硬化.随着定期随访和早期诊断水平的提高,越来越多的肝硬化患者能及时到医院复查,所以一旦进展为肝癌,往往能在肿瘤较小的时候发现.这部分患者如何治疗,很大程度上取决于其合并肝硬化的严重程度.如果患者的肝硬化程度比较轻、甚至没有肝硬化,治疗时选择的余地就比较大,一般首选手术切除,进行根治性治疗.而如果肝硬化程度比较严重,就很可能不能耐受手术,患者能选择的治疗方法就比较有限,需要根据病情制定个体化的治疗方案.


  值得注意的是,有相当一部分患者,虽然化验所查得的肝功能水平接近正常,但肝脏储备功能已经很差了,实际上也属于严重肝硬化的情况.这是由于肝脏有很强大的代偿功能,即使肝硬化已经很明显,剩余的正常细胞仍然能支撑肝脏的运作,表现出接近正常的水平.就像两个人走路,走得都非常稳当,有人摔倒了就爬不起来,有人爬起来照样箭步如飞,这就是储备功能不一样的表现.严重肝硬化患者对应的就是这部分摔倒了爬不起来的人,他们很难耐受传统的开腹切除手术,所以,不能单纯地靠某一项化验结果判断肝硬化程度,一定要由医生综合评估患者的肝脏储备功能.


  对于这类患者,肝癌是发现得早,肿瘤并不大,也没有远处转移,为什么不能手术切除呢?实际上,在我国,肝癌的总体手术切除率不到20%.在剩余的不能手术切除的患者中,一部分是因为肿瘤发现得晚,失去了手术切除的机会,另外很大一部分患者,则是因为有明显的肝硬化,无法耐受手术切除.这是因为手术切除会带来一定的创伤,主要包括几个方面:首先切除肿瘤时,会将一部分正常功能的肝脏组织一并切除;其次患者要承受长时间麻醉、术中肝门阻断的过程,还可能要面临术中出血和术后感染的风险.如果肝硬化严重,肝脏储备功能不好,手术切除的风险会比较大,即使安全渡过手术这一关,这部分患者术后往往恢复慢、住院时间长,肿瘤再发率也比较高.严重情况下,还可能会发生肝功能不全,甚至进展为肝功能衰竭.其实,这类患者如果想获得根治,最适合的治疗方法应该是肝移植,可以解决肝硬化和肝癌这两个问题.但是由于目前肝移植的供体比较紧张,医疗费用也比较高昂,真正能接受移植的患者很少.总之,从安全性和长期疗效的角度,我们不推荐这部分患者接受传统的手术切除.


  患者的肝硬化是疾病长期发展的结果,目前还没有有效的药物,能根本上逆转肝硬化、提高肝脏的储备功能.


  主持人:肝硬化的预防情况?大多数肝癌患者在手术前已经存在肝硬化,在手术后如何做才能更好的预防复发和控制肝硬化进展?


  卢诚军:在预防方面,小儿乙肝疫苗属国家强制注射疫苗,基本已经普及,乙肝在低年龄群体的发病率已经接近西方国家.在高危人群(即多年乙肝病毒感染者,肝硬化患者或家族史中直系亲属有肝癌的人群)中,随访、跟踪和筛选的工作正在进行,但受各种因素的限制,目前很难在短时间内做到十分规范,因此在这个方面还有改善的空间,需要努力.


  (1)一级预防:个人一级预防应在人群预防的基础上进行,除了自觉接受人群预防的各项措施外,针对致病因素,采取适当的措施.


  (2)二级预防:肝癌的二级预防就是早期发现,早期诊断,早期治疗,即预防肝癌的临床发作.对于肝癌高危人群应定期作AFP与B超检查,至少每半年一次,这样可使许多肝癌病人得到早期诊断.早期诊断的目的在于早期治疗,早期肝癌应尽量争取作手术切除,以求根治.


  (3)三级预防:除了早期发现以作根治性手术外,由于肝癌外科临床的进步,复发性肝癌的二次手术以及"大肝癌变为小肝癌"后二期手术,使大批病人获得根治.对于根治性手术后的病人,仍应定期密切随访,每1~3个月复查一次AFP和B超,早期发现复发性肝癌.


  几点提示:


  饮酒越多,脂肪肝也就越严重,进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生.如果肝炎患者再大量酗酒,会大大加快加重肝硬化的形成和发展,


  对于肝炎基础上发展而来肝癌患者,应注重抗病毒治疗的重要性,尽早抗病毒治疗能有效控制肝癌的进展.


  药物:长期服用一些肝毒性的药物,会在一定程度上起到致癌作用,因此服药时应慎重,千万不要盲目用药.


  在此提醒大家,爱肝并不应该仅限爱肝日当天.特别是肝病患者,要时时注意,定期检查,并科学治疗.本届爱肝日确定了"爱肝护肝,珍惜生命"的主题,目的就是提醒大家,一定要端正对于肝病的态度,不疼不痒≠肝脏无恙,平时大家应多关爱自己的肝脏,早发现早治疗,不给肝癌留下可乘之机.


  "肝脏就像人体中一个大型‘化工厂’,是体内以代谢功能为主的一个器官.大家应每年定期进行相关体检,以排除罹患肝癌的可能性."特别提醒,肝癌的发生没有什么明显前兆,因此像患有脂肪肝、酒精肝等肝病的高危人群尤其要定期检查,40岁以上的患者最好半年一次B超筛查,针对肝癌需进行全腹彩超以及肝功检查,可以及早发现各种早期肝病.(北方网编辑李娜)

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